ICT u medicini - uvodni tekst

Sredstvo a ne cilj

InfoTrend je ovaj broj posvetio ICT-u u medicini i zdravstvu, s prilozima o različitim aspektima novoga područja primjene računalnih tehnologija. Namjera teme je pružiti pregled o tomu što suvremena tehnologija može ponuditi medicini i zdravstvu, što doista pruža u razvijenom svijetu i koje je, u tom pogledu stanje u nas. O problemima primjene računalnih tehnologija u medicini i zdravstvu razgovaramo s jednim od naših vodećih stručnjaka za to područje, dr. Miroslavom Mađarićem.
Svima je postalo jasno da se niti jednom liječničkom ordinacijom, a kamoli bolnicom ili cijelim sustavom ne može upravljati bez integrirane informatike. Sada problemi implementacije tehnologije sele iz područja pouzdanosti i učinkovitosti u područje upravljanja i optimiziranja sustava.

Informatička rješenja za zdravstvo u RH
Tvrtke i pojedinci su u okviru raspoloživih resursa u zdravstvu RH učinili značajan napor za informatizaciju pojedinih ustanova, odnosno izlazak na tržište. Kao najsustavniji pristup treba svakako pohvaliti natječaj na državnoj razini: odvojeno za primarnu zdravstvenu zaštitu (PZZ), te za bolnički sustav (BIS).

zdravstvoPZZ
Uspješniji je bio natječaj za PZZ, gdje je sustav zaživio te je implementiran na središnjoj razini (tzv. Sustav G1 za HZZO, tvrtka Ericsson Nikola Tesla), te lokalno po ordinacijama liječnika PZZ (Sustav G2, 13 različitih rješenja certificiranih od strane HZZO-a). Ovaj pristup je kvalitetan zato što liječnicima PZZ-a omogućuje slobodan izbor rješenja, a dobavljače stavlja u zdrav konkurentski odnos (moguće je odustajanje od jednog rješenja i preuzimanje drugog).
Popis rješenja i upute za pristup implementaciji mogu se vidjeti ovdje.
Kao nigdje u ICT-u, niti ova implementacija nije prošla bez „šumova”: uvođenje po ordinacijama PZZ-a išlo je sporije od očekivanog, tako da je početkom 2008. HZZO morao „potaknuti” financijskim kaznama od 10% „glavarine” nekih 400 (od preko 2000) ordinacija da konačno počnu raditi s jednim od certificiranih sustava. Kažnjeni su nedavno ipak „pomilovani” te im je oko 1,8 milijuna kuna uskraćene „glavarine” vraćeno, a praktički svi timovi PZZ-a rade s jednim od lokalnih rješenja.
Također je bilo rasprava o sigurnosti podataka u ovome sustavu, zbog sumnji da se krše propisi o povjerljivosti podataka. Svakako postoji rizik neovlaštene uporabe podataka o posjetima liječniku, budući da su mnogi zainteresirani za iste (npr. osiguravatelji, poslodavci, mediji i slično). Smatram da je sigurnošću najbolje upravljati središnje, budući da je na taj način ona u rukama profesionalaca.

BIS
Ovdje, nažalost, nije uspio natječaj, jer se niti jedan od pilota koji su bili u pogonu (OB Sv. Duh, KB Dubrava, KB Rijeka) nije uspio nametnuti kao standardno, certificirano rješenje, po uzoru na PZZ. Tomu su različiti razlozi, a jedan je svakako i to da je IBIS neusporedivo složeniji od sustava PZZ-a. Zato je i prihvaćanje od strane korisnika teže, a ulaganja u razvoj sveobuhvatnog rješenja samo za tržište RH neprimjereno visoka. Iz tog se razloga nastavilo razvijati i koristiti nova lokalna rješenja po bolnicama.
Ovdje je informativni popis (jer praktički svaka bolnica ima neko informatičko rješenje koje pokriva dio bolnice ili pak dio funkcionalnosti), navedeno samo ilustrativno, bez pretenzija na potpunost:
- BIS (GRAD PULA d.o.o.) s 24 reference u RH
- SPP (vlastiti razvoj OB Sv. Duh u Zagrebu)
- BIS (vlastiti razvoj OB Zadar, implementirao i u SB za dječje bolesti Srebrnjak u   
   Zagrebu)
- IBIS (Fokus-Infoprojekt Sisak), 7 referenci
- mySAP healthcare (b4b d.o.o.) kao pilot u OB Sv. Duh, sveobuhvatni sustav
   lokaliziran za RH

Ostali (pod)sustavi:
Uz središnje module BIS-a (prijem/otpust/transfer pacijenata, naručivanje, medicinska dokumentacija i slično), imamo cijeli niz podsustava koji su, prije svega zbog intenzivne komunikacije s dijagnostičkom opremom ali i zbog povijesnih razloga, razvijani i nastavili postojati odvojeno. Oni se povezuju vlastitim ili standardnim sučeljima (npr. HL7, DICOM, XML) s BIS-om. Hrvatske su tvrtke prepoznale svoju priliku u tim „nišama”, a ovdje ćemo navesti samo neke.
- PACS/RIS: to je niša s najjačim razvojem u nas, s predstavnicima rješenja tvrtki. VAMSTEC i Infomedica, ali i spomenuti dobavljači BIS-a, kao i svi glavni strani dobavljači.
- LIS: Bionet (Labnet d.o.o. iz Osijeka), ZEUS (MAMM d.o.o. iz Zagreba), LABnet  (Medico-Ing d.o.o., Zagreb) itd.

Osim navedenih, postoji još cijeli niz rješenja (npr. za administraciju i obračun specifičnih za zdravstvo, telemedicinu, naručivanje putem Interneta, nuspojave lijekova itd.), za što bi potpuni popis trebala sačiniti organizacija koja bi preuzela središnju brigu o zdravstvenoj informatici u Hrvatskoj.

------------------------------

InfoTrend: Kod određivanja naslova intervjua izbjegli ste varijantu „ICT u medicini i zdravstvu”. Je li taj izbor motiviran stilom ili i sadržajem?
Miroslav Mađarić: Mi informatičari moramo se naučiti da manje govorimo o tehnologiji, a više o businessu koji podržavamo. Kada vas netko pita „Koliko je sati?”, nemojte mu objašnjavati kako radi sat!

zdravstvoInfoTrend: No, ne počiva li (i danas) informatika kao struka na tehnologiji? Ako stane poslužitelj ili se prekine komunikacijski kabel ili postoji veća greška u programskom sustavu, informatika ne može dati uslugu korisnicima.
Mađarić: Dakako da informatika počiva na tehnologiji, no povećanjem „zrelosti” problemi se sele iz područja pouzdanosti i učinkovitosti tehnologije u područje upravljanja i optimiranja sustava. Može se povući dobra usporedba s nekom zrelijom industrijom, npr. automobilskom: živo se sjećam kako je glavno pitanje u vožnji od Zagreba do Rijeke bilo mogući kvar motora ili puknuta guma. Kako je danas velika rijetkost vidjeti auto u kvaru, isto vrijedi i za pokvareni poslužitelj, a prekinuti komunikacijski kabel najčešće ima rezervu po drugoj trasi. Najveći potencijal poboljšanja još uvijek postoji u programskoj potpori. No, dok je izrada hardvera čisto inženjerski posao, koji je globalno u velikoj mjeri konsolidiran, softver se zbog svoje prirode može razvijati u nekontroliranim uvjetima. Zato se možemo zbilja pouzdati samo u softver iz provjerenog izvora. To je naročito važno u medicinskom području, gdje je primjerice FDA (Food and Drug Administration, SAD) sav softver koji se bavi pacijentima proglasila „medical deviceom” (medicinskim uređajem). To znači da su takvi sustavi podvrgnuti strogom postupku prijave i otklanjanja kvarova. Zato u softverskom smislu tu nema mjesta improvizacijama, a hardver je ionako u visokoj mjeri standardiziran.

InfoTrend: Da li to znači da informatika postaje „roba široke potrošnje”?
Mađarić: Ako pogledate na Internet pretraživačima, vidjet ćete da je u modi izraz „commoditization”.  Dio klasične informatičke potpore – periferija, mreže i telekomunikacije, računalni centri – svakako postaju komunalije, poput vode i struje. U svijetu je takav razvoj prisutan već godinama, a kod nas to tek treba postati trend. Kao primjer možemo uzeti vlastite računalne centre: osim najvećih kompanija, svi ostali korisnici ih jednostavno ne mogu koristiti ekonomično.
Industrija će se naravno truditi biti prisutna u svakom segmentu i tome prilagoditi svoju ponudu, a naročito marketinške poruke. No praksa govori da su vlastiti poslužitelji vršno opterećeni često ispod 25%, a ponekad i ispod 5%. Upravljanje nadogradnjom ili virtualizacija profesionalno su zahtjevni poslovi. Ne vjerujem da u Hrvatskoj ima više od nekoliko desetaka tvrtki koje si mogu/žele priuštiti stručnjaka u punom radnom vremenu koji bi se o tome brinuo.

InfoTrend: Jesu li ove općenite postavke primjenjive i na zdravstvene ustanove? Općenito, kakve su razlike u pristupu informatizaciji u Austriji, u Ini i sada na KBC-u u kojima ste  radili na sličnim poslovima?
Mađarić: Prema mojem iskustvu, osnovne su postavke informatike – i na Zapadu i kod nas te u različitim industrijama – vrlo slične. Najbitnija razlika se očituje u veličini tvrtke te u važnosti koju ondje imaju informatički servisi. U konačnici se to svodi na budžet koji informatika ima na raspolaganju. Nažalost, zbog općenite situacije u zdravstvu u nas, ne možemo očekivati da se zdravstvene ustanove ravnaju prema „mjerilima” (benchmark)...
Po Gartneru, koji je vjerodostojan izvor za uspoređivanje po mjerilima, u zdravstvenim ustanovama se u 2008-oj planira utrošiti 3,9% ukupnog budžeta na informatiku. Tu su uključena i ulaganja i operativni troškovi (CAPEX, OPEX). Ukupni budžet za zdravstvo u RH, s povećanjem u nedavnom rebalansu, iznosi nekih 19 mlrd. kn. Po tome bi ispalo da bi se za informatiku trebalo trošiti nekih 750 milijuna kuna. Naravno, stvarne brojke su drastično niže, možda 1 od toga, zavisno od ustanove do ustanove.

zdravstvoInfoTrend: Je li primjereno uspoređivati se s bogatim, razvijenim zemljama, s obzirom na stupanj našeg ekonomskog razvoja?
Mađarić: Smatram da je primjena ovakvih mjerila uistinu neprimjerena, i to iz više razloga. Naime, usporedba na osnovi budžeta (ukupnog prihoda) je neprimjerena zato jer su zdravstveni budžeti drastično viši u razvijenim zemljama, a cijene u informatici u RH iste, ili čak više. Na primjer, KBC-Zagreb ima godišnji budžet po jednoj bolesničkoj postelji oko 500.000 kn, a KAGes u Grazu/Austrija oko 1.355.000 kn ili cijelih 170% više! Nadalje, uvođenje kvalitetnih informatičkih sustava s takvim budžetom nije za očekivati iz jednostavnog razloga: mi smo imali desetljeća manjkavog ulaganja u informatiku u zdravstvu. Sada to dolazi na naplatu, dakle trebat će nam „kvantni skok” kojim ćemo preskočiti dosadašnje zanemarivanje tog područja.
Naravno da je posve za razumjeti da u uvjetima kroničnih gubitaka u zdravstvenim ustanovama nema dovoljno resursa za uvođenje informatičkih sustava. Upravama javnih bolnica nad glavom visi Damoklov mač obveze pozitivnog poslovanja u kombinaciji s medijskim otkrivanjem svake sumnje na sužavanje prava pacijenata. Zato je posve nerealno očekivati da će bolnice same smoći dovoljno financijskih sredstava za uvođenje kvalitetnih informatičkih sustava. Jedino je rješenje financiranje izvana; kao izvore vidim centralizaciju potrebnih sredstava u kombinaciji s razumnim modelom kojeg će ponuditi dobavljači.

InfoTrend: Koja je razlika između središnjeg financiranja uvođenja informatičkih rješenja (Ministarstvo, HZZO) i lokalnog?
Mađarić: U Hrvatskoj imamo, prema izvještaju HZJZ-a, ukupno 72 bolnice financirane iz javnih izvora. Najmanje polovica njih ne može si priuštiti više od jednog stručnog informatičara, koji se onda u pravilu brine o infrastrukturi ili pak o izvršenju ugovora s jednim ili nekoliko dobavljača ICT-a. Nema mnogo mogućnosti za izradu kvalitetnog tendera, za primjeren izbor rješenja, vođenje implementacije i, konačno, barem nadzor funkcioniranja takvog sustava. U velikim bolnicama situacija nije mnogo bolja: u KBC Zagreb imamo 13 djelatnika u informatici, a već spomenuti benchmark govori o 3% djelatnika: to bi bilo gotovo 150! No, ako se snage ujedine, mogu se postići značajni sinergijski učinci. Na primjer, važan je aspekt informatike u zdravstvu područje informatičke sigurnosti, naročito kvalitetnog upravljanja povjerljivošću podataka. O tome se sustavno treba brinuti CISO – Chief Information Security Officer – glavni dužnosnik za informatičku sigurnost. Takav položaj ne može popuniti čak ni jedna INA, niti druge „bogate” državne kompanije, jednostavno zato jer za takvim kadrom vlada prava glad na tržištu rada, i ono malo što je u ponudi odlazi u banke i druge tvrtke koje nude neusporedivo povoljnije uvjete. Budući da je informatička sigurnost ista za sve bolnice, 90% CISO posla (izrada politika, postavljanje organizacije, nabava alata, kontrola provedbe) dade se načiniti iz jednog centra.
Za mnoge druge aspekte informatike u zdravstvu također važe postavke iz ovoga primjera. Zato treba ustrojiti središnje mjesto koje će upravljati uvođenjem i operativom informatičkih sustava u zdravstvu. Uostalom, to je već i načinjeno za mnogo jednostavniji segment – primarnu zdravstvenu zaštitu, pa na sličan način to treba provesti i za ostale dijelove sustava zdravstvene zaštite.

InfoTrend: Ljudi se boje centralizacije iz niza razloga. Neće li se time, recimo, zbog slijevanja podataka na jedno mjesto, lakše ostvariti prijetnja za povjerljivost osjetljivih podataka?
Mađarić: Takav je strah prisutan u svim situacijama u kojima su podaci „negdje drugdje”! Na to imam jednostavan odgovor: gdje vi držite vašu ušteđevinu? Doma u čarapi ili u banci? U više od 80% slučajeva odgovor je ovo drugo! Zašto? Zato jer je banka sigurnija od čarape! Ako imate bolnicu koja ima 1-2 „informatičara”, kako možete očekivati da oni kvalitetno zaštite svoje podatke? Iskustva uostalom pokazuju da se problemi s informatičkom sigurnošću događaju u više od 80% slučajeva zbog grešaka/zloporaba vlastitih djelatnika. Ako sigurnost podataka povjerimo jednoj središnjoj, visokoprofesionalnoj organizaciji (ona može imati 100-200 zaposlenih, pa i kvalitetnu ekipu za informatičku sigurnost!), onda smo svakako sigurniji nego ako to prepustimo lokalnim informatičarima.
No sigurnost ne zavisi samo o djelatnicima, već i o primijenjenoj tehnologiji: koliko si naših bolnica može priuštiti kvalitetno upravljanje rizicima za poslovnu neprekidnost: pristup računskom centru, zaštitu od fizičkih prijetnji (poplava, požar), besprekidno napajanje, ukidanje SpoF-a (Single Point of Failure – pojedinačno mjesto kvara), upravljanje sa SLA (Service Level Agreements – ugovori o razini usluge) itd? Umjesto da imamo 72 „računska centra”, nije li kvalitetnije i ekonomičnije imati samo dva koji su otporni na katastrofu (disaster tolerant)?

zdravstvoInfoTrend: Ne znači li to da onda sve bolnice imaju isto rješenje? Nije li to neka vrsta monopola?
Mađarić: Zavisi o pristupu! Naravno da bi najzdravije bilo imati više dobavljača glavnog dijela – integriranog bolničkog informatičkog sustava (IBIS-a). To nema veze sa centralizacijom implementacije i operacija jer takva središnja institucija može napraviti kvalitetan izbor 2 ili više rješenja/dobavljača. No treba voditi računa i o cijeni: ako se s jednim dobavljačem napravi ugovor na državnoj razini, uvjeti mogu biti bitno bolji nego za manje količine u slučaju više ugovora. Negativnosti monopola su dvojbene: kada 2. ili 3. dobavljač „dobije” 10 ili 20 bolnica tada je vrlo teško napraviti prelazak s jednog rješenja na drugo.

InfoTrend: Vidimo da je sadašnja situacija po bolnicama otvorila prostor domaćim dobavljačima. Neće li ovakva centralizacija stvoriti priliku samo za velike dobavljače, dakle nužno inozemna rješenja?
Mađarić: Vidite, to je (pored financiranja) „majka svih pitanja” u informatizaciji hrvatskog zdravstva, naročito bolnica! O tome smo opetovano raspravljali na raznim mjestima; osobno sam zastupao stav koji se baš nije sviđao domaćim proizvođačima programskih rješenja. Naime, kad govorimo o IBIS-u, to je toliko obimno i složeno rješenje, da treba postojati veliki potencijal na strani proizvođača i distributera, da bi sustav bio uspješan. Pod uspješnošću se ne podrazumijeva samo kvalitetno softversko  rješenje u užem smislu, nego održiv tržišni uspjeh. To je bio veliki izazov čak i za  svjetski poznate proizvođače kao što su Bazis/HISCOM, Siemens, Philips, IBM itd. Ljudi iz nekada vodećeg svjetskog rješenja Bazis/HISCOM navodili su da je za razvoj IBIS-a nužno čak 350 čovjek/godina. Postoji i druga računica koja uz razumnu cijenu licence i godišnjeg održavanja nameće mjerilo od najmanje 50.000 prodanih licenci koje treba imati u portfoliju, dakle bitno više negoli u Hrvatskoj ima svih zdravstvenih djelatnika!
Tu ne pomažu nikakve jadikovke tipa Samo kad biste im dali priliku, već važi preporuka koja je dana u ICT strategiji još prije nekoliko godina. Ona glasi da se domaći proizvođači trebaju prilagoditi svjetskim globalizacijskim trendovima; u ovom slučaju da svoje stečeno iskustvo iskoriste kao partner nekog od velikih svjetskih rješenja, te budu jaki lokalni i regionalni implementatori, sistem integratori. Stjecanjem visokog statusa u takvoj djelatnosti, dolaze do mogućnosti za sudjelovanje u razvoju samog rješenja. Samo će tako steći ime i moći procijeniti je li moguć i njihov samostalan proboj na tržište s vlastitim proizvodom. Za ovo posljednje im želim svaku sreću, no ujedno sam vrlo skeptičan: naše tržište je premalo da bi se razvio održivi proizvod s kojim bi se moglo konkurirati na svjetskom tržištu. To je moguće samo u nišama koje ne zahtijevaju glomaznu lokalnu potporu: plug&play SW–IBIS sigurno to nije. Osim toga, zdravstvo je toliko osjetljivo područje da će se korisnik htjeti zaštititi na sve moguće načine (certifikati, standardi, bonitet, reference, lokalna potpora itd.), što zahtijeva milijunska ulaganja (u €!), što niti jedan od domaćih proizvođača rješenja jednostavno ne može ostvariti.

InfoTrend: Ima i viđenja da su veliki sustavi skupi, slabo fleksibilni i teški za uporabu krajnjem korisniku.
Mađarić: Pođimo od fleksibilnosti i prilagođenosti korisniku: ako netko unutar bolnice razvija vlastito rješenje, mi u žargonu kažemo da mu „korisnik sjedi u krilu”. To je rješenje po mjeri, zovemo ga „tailored” ili „custom”. Tako dolazimo do usporedbe šivanja po mjeri s konfekcijom: naravno da svakome bolje stoji odijelo sašiveno po mjeri, no činjenica je da se danas valjda 99% odjeće kupuje u konfekcijskom dućanu. To je dakle medalja s dva lica: ugodnije je nositi cipelu od dobrog postolara, no takvih je majstora sve manje i manje...
InfoTrend: No konfekcija ima prednost nižih cijena.
Mađarić: Odgovor na pitanje cijene je dvojak: kao prvo, treba usporediti funkcionalnosti koje se nude. Velika rješenja nude sve što bolnici treba, dok lokalni ponuđači nude u pravilu samo najvažnije funkcije. Zato su njihova rješenja bitno jeftinija i bitno preglednija za korisnika. No staro je pravilo u razvoju softvera da za 80% funkcija upotrijebiš 20% resursa, a kasnija dogradnja ostalih 20% „košta” 80% od ukupnog troška razvoja.
Ima još jedan element koji govori u prilogu velikim rješenjima, a to je održivost sustava. Naime, bolnica ili veliki sustav ne može si dopustiti da zbog potresa u maloj informatičkoj kući, ili čak kod one-man-band developera, ostane bez potpore u radu sustava. Kod velikih kuća, čak i u slučaju preuzimanja, ostaje barem minimalna razina održavanja, koja omogućuje više ili manje bolan prelazak na drugi sustav.
S druge strane, moram se složiti da su cijene velikih rješenja neprimjerene našim mogućnostima. Zato sam ranije dao poruku o „razumnom modelu” implementacije. U zadnjim se desetljećima pokazalo da je posve nerealno očekivati velika ulaganja u zdravstvenoj informatici u Hrvatskoj. Korisnička strana (prije svega bolnice) nije bila spremna ući u ozbiljnije poslove, prije svega zbog kroničnih problema s financiranjem u kojem nije bilo dovoljno niti za prioritete: lijekove, prehranu, plaće, smještaj, nabavu medicinske opreme. Dobavljačka strana jednostavno nije prepoznala to stanje kao trajno i sveudilj se nada da će ipak doći neka „dobra vremena” u kojima će se otvoriti financijski ventili za ulaganja u informatiku u zdravstvu. Kao što vidimo, to se nije dogodilo i zato nikada u Hrvatskoj nije bilo uspješne implementacije IBIS-a. Zapravo me čudi da dobavljači nisu promijenili taktiku i kratko ili srednjoročno odustali od svojih planiranih margina i ostvarili nekoliko „pokaznih” velikih projekata, pa makar i s gubitkom. Demonstrirajući korist koje bi cijeli zdravstveni sustav ostvario od integrirane informatizacije, ne bi bilo povratka natrag te bi se srednje do dugoročno mogao ostvariti i neki isplativi posao i za njih (npr. kroz održavanje sustava).

InfoTrend: Koji je razlog takve, po vama, kratkovidne politike?
Mađarić: Vidite, mi uvijek ističemo da država nije dobar vlasnik. Ovdje imamo situaciju koja pokazuje da se niti privatne korporacije ne ponašaju održivo poduzetnički: glavni KPI (Key Performance Indicator – ključni pokazatelj uspješnosti) privatnih tvrtki, a naročito njihovih podružnica ili distributera/partnera u tranzicijskim zemljama, je tzv. tough shareholder value – čvrsta vrijednost za dioničare. Ona se iskazuje najčešće u rastu, ukupnom prihodu i dobiti. Distributeri i partneri izvješćuju kratkoročno (kvartalno) i to im je glavni fokus. Baš zato je kod nas još uvijek toliko popularno baviti se prodajom gotovih jedinica, eventualno prodajom licenci, a mnogo manje složenim ili, nedajbože, razvojnim projektima. Preslikano u okoliš velikih informacijskih sustava u zdravstvu, izgleda da je bilo nemoguće od strane hrvatskog distributera/partnera velikog proizvođača takvih rješenja poslati poruku: „Instalirajmo naše rješenje bez ograničenosti, u tri velike bolnice u RH, da bismo senzibilizirali korisnika s prednostima koje se time ostvaruju; to je investicija koja će nam se srednjoročno isplatiti!”
Jedan od modela kojeg mogu dogovoriti dobavljači i ustanove te donositelji odluka je i JPP (Javno-Privatno Partnerstvo): zašto se ne bi, po načelu „ključ u ruke”, ugovorio IBIS za 35 kn po jednom b.o. danu (to je 3,9% po benchmarku!)? Bolnice bi bile oslobođene nužnosti ulaganja u informatiku, a HZZO i Ministarstvo bi mogli upravljati sustavom, čime bi najviše dobili pacijenti. Uostalom, ne bi li to bio najbolji dokaz provedivosti koncepta SaaSSoftware as a Service?

Mogućnosti zdravstvene primjene ICT-a, prema predviđanjima Gartnera za narednih 2,5 ili 20 godina.
Slika: Mogućnosti zdravstvene primjene ICT-a, prema predviđanjima Gartnera za narednih 2,5 ili 20 godina.

InfoTrend: Jeste li sigurni da bi takav sustav pokazao prednosti koje bi prepoznala država i onda ih primijenila na ostale bolnice?
Mađarić: U sustavu zdravstvene zaštite sudjeluje nekih 40.000 fizičkih davatelja usluga i 100 puta toliko primatelja usluga. Osim toga imamo još nekoliko desetaka tisuća pravnih osoba koje opslužuju sustav (ustanove, prakse, dobavljači). Teorija sustava kaže da sustav funkcionira onoliko dobro koliko se kvalitetno upravlja vezama između elemenata sustava. To upravljanje može se zasnivati na osjećaju i iskustvu za malen broj veza i elemenata (do stotinjak). U ogromnim i složenim sustavima kao što je zdravstvo, upravljanje mora biti maksimalno automatizirano. Dakle, zdravstvenim sustavom se upravlja daleko ispod optimuma. To opet, po teoriji sustava, vodi ili prema eksploziji (npr. troškova) ili prema gašenju (= smanjenje funkcionalnosti, u ovom slučaju na štetu prije svega pacijenata, pogotovo zato što se troškovi ne mogu povećavati unedogled).
U takvoj situaciji nije uopće nužno podrobno analizirati koristi, nego jednostavno ustvrditi da samo upravljanje sustavom mora donijeti najmanje 10% veći output s istim inputom. Novčano je to 1,9 mlrd. kuna u 2008: dakle 2,5 puta više nego što bi bila projekcija prihvatljivog godišnjeg troška za informatizaciju zdravstva. Da su moguće koristi uistinu ogromne, pogledajmo jedan primjer iz inozemstva: bolnica Odense University Hospital u Danskoj je implementacijom IBIS-a smanjila vrijeme pristupa povijesti bolesti s ranijih 7 minuta na samo 7 sekundi. Ako pogledamo što ta sitnica znači na razini cijele Hrvatske s oko 8 milijuna b.o. dana (pretpostavka: jednom dnevno potražiti povijest bolesti!), dobivamo satnicu od 12 zaposlenika s punim radnim vremenom! A ova korist sigurno znači manje od 1% sveukupnih ušteda koje se mogu ostvariti: neke studije pokazuju da se medicinske sestre i do 40% svojeg radnog vremena bave traženjem dokumenata, prepisivanjem već postojećih podataka ili suradnjom s drugim odjelima, a što se sve može obaviti IBIS-om. Budući da smo svjedoci kroničnog nedostatka zdravstvenog osoblja, ovo može biti jedan od načina da se postojeći djelatnici oslobode nepotrebnih poslova i time im ostane više vremena za liječenje i skrb o pacijentima.
S druge strane, troškovi su također nešto čime se mora upravljati: integriranim informatičkim sustavom to je moguće dovesti do prihvatljive razine. Sada je to praktički nemoguće i svodi se na uprosječavanje ili reakcije temeljene na anegdotama. Kao primjere možemo navesti: ponavljanje pretraga zbog nedostatka informacije da su iste već načinjene; neopravdano upućivanje u centre visokodiferencirane medicine o čemu ne postoje analize temeljene na dokazima; te bespotrebno dug boravak u bolnici zbog sporosti komunikacije. Kada bismo na primjer imali umrežene radiološke službe, slika bi istog časa bila na odjelu, a nalaz bi radiolog diktirao programu za prepoznavanje glasa, bez potrebe čekanja na daktilobiro! To bi značilo ujedno i skraćivanje puta do dijagnoze, s financijski nemjerljivom, ali ipak najvažnijom, koristi za pacijenta!

InfoTrend: Koje su te nove mogućnosti što ICT nudi za samog pacijenta?
Mađarić: Slažem se da je ovo što je spomenuto posredna korist. Naravno, ICT donosi i neposredne koristi za pacijente, neke su sitne i kod nas već vidljive. Primjerice, Ministarstvo zdravstva i socijalne skrbi sve je bolnice obvezalo na objavljivanje liste čekanja na planirane zahvate. Pacijenti mogu vidjeti SEBE (inicijali i ID osiguranika) u kalendaru, čime se postiže transparentnost u ovom osjetljivom području. Naravno, kvalitetni ICT bi mogao i više: BIS bi se mogao integrirati s ovom listom i pokazivati u istoj koji su zahvati uistinu obavljeni, tj. ima li „padobranaca”. Osim toga, već danas imamo pilot projekt naručivanja kod specijalista preko Interneta, kojeg naravno treba promicati da zaživi i kod pacijenata i kod liječnika PZZ-a.
Jedno od zanimljivih područja je CPR (Computer based Patient Record – kompjutorizirana povijest bolesti) na Internetu, u što je jače zagazio Google sa svojim GoogleHealth servisom. Osobno smatram da je to budućnost pohranjivanja podataka o povijesti bolesti i da će sljedeće generacije BIS-ova i PZZ sustava biti neposredno povezane na takve „javne” sustave. Naravno, treba se čuvati pretjeranih očekivanja koje potiču naslovi u medijima tipa „Liječenje preko Interneta”! Sudjelovanje profesionalaca je neizostavno; dakle očekivanja trebaju ići u smjeru „uz pomoć kompjutora”, a ne da Internet zamjenjuje liječnika.
Kada govorimo o pretjeranim očekivanjima, opet bih se pozvao na Gartner koji u svojem standardnom prikazu „Hype Cycle” opisuje koje tehnološke mogućnosti treba očekivati u narednom razdoblju.

InfoTrend: Ovo što navodite u mnogim je dijelovima prilično radikalna inovacija. Je li realno očekivati takav zaokret u najavljenoj reformi zdravstva?
Mađarić: Promjene u poimanju uloge zdravstvene informatike su vidljive kod svih političkih opcija. Hoće li to biti ostvareno unutar zdravstvene reforme ili nekim projektom vodećih snaga zdravstva u RH, posve je svejedno. Budući da je sada već svima postalo jasno da se niti jednom liječničkom ordinacijom a kamoli bolnicom ili cijelim sustavom ne može upravljati bez integrirane informatike, želim vjerovati da će takav pristup naći svoje mjesto i u glavnim postavkama reforma zdravstva. Pri tome informatika nije cilj nego sredstvo kojim se osigurava kvaliteta zdravstvene usluge, uz ekonomičnost funkcioniranja sustava. U tom pravcu trebaju biti usmjereni napori svih sudionika: davatelja usluga, dobavljača i države.


....
dr. MiroslavMađarić dr. Miroslav Mađarić
Diplomirani inženjer elektrotehnike, smjer računarstvo. U informatici u zdravstvu počeo je raditi u KBC-u Zagreb, gdje je proveo 15 godina na svim poslovima u bolničkom informacijskom sustavu. Zatim 12 godina radi u najvećoj europskoj bolničkoj organizaciji (KAGes/Graz/Austrija), gdje je razvijao kliničke aplikacije i sudjelovao u uvođenju integriranog bolničkog informacijskog sustava (IBIS) zasnovanog na SAP-u. Magistrirao je i doktorirao u području medicinske informatike, napisao više od 80 stručnih i znanstvenih radova te predavao medicinsku informatiku na Medicinskom fakultetu i FER-u u Zagrebu. Po povratku u Hrvatsku šest je godina vodio Sektor informatičkih servisa u Ini d.d. Od 2008. godine vodi informatiku u KBC-u Zagreb na položaju pomoćnika ravnatelja za informatiku.