Zdravstvena informatika u doba krize

Nužna je državna skrb

Što se događa, odnosno zašto se vrlo malo događa po pitanju uvođenja suvremenih, međusobno kompatibilnih informatičkih sustava u našim velikim bolnicama i kliničkim centrima, pitali smo dr. sc. Miroslava Mađarića, pomoćnika ravnatelja za informatiku u KBC Zagreb. Dr. Mađarić je magistrirao i doktorirao u području medicinske informatike, a ima i dugogodišnja inozemna iskustva u uvođenju integriranog bolničkog informatičkog sustava...
InfoTrend: Prije 7 godina vratili ste se iz Austrije u Hrvatsku, a prije godinu dana iz gospodarstva (INA d.d.) u zdravstvo (KBC Zagreb). Našim bi čitateljima bilo zanimljivo da navedete koje su glavne razlike u informatizaciji u tako različitim okruženjima?
Miroslav Mađarić: Na ovo je pitanje teško odgovoriti sažeto. No, ukratko, Austrija se odlikuje planiranjem transformacije te redom u izvršenju, a „veliki biznis” (INA) sviješću o nužnosti informatizacije i njezinom vrednovanju na osnovi doprinosa poslovanju.

IT: „Planiranje transformacije” je izraz koji bi bilo dobro bliže pojasniti...
Mađarić: Informatička „transformacija” je zbirni naziv za sve promjene u informatičkom sustavu tvrtke. To mogu biti projekti, nabava nove opreme, nove procedure, novi poslovni model ili nove operativne politike. U Hrvatskoj bismo se trebali ugledati u praksu koju sam upoznao u Austriji, a to je pažljivo planiranje svih promjena i davanje dovoljno vremena za implementaciju. Kod nas je na svim razinama (informatičke službe, uprava tvrtke, tijela državne uprave) uobičajena praksa donošenje odluka bez savjetovanja s bazom, uz davanje rokova „do jučer”. Rezultat su često nekvalitetne implementacije, povećani troškovi ili jednostavno neizvršavanje „nemogućeg zadatka”.

IT:  Drugi dio vašeg odgovora je specifičniji u odnosu na informatiku u zdravstvu: osjećate li nedostatak svijesti o nužnosti informatizacije?
Mađarić: Awareness (svijest) je uzrokovana više stvarnim mogućnostima i prioritetima, nego pitanjem informatičke kulture. Naime, neka banka, trgovačka kuća ili konkretno INA bi propali, kad im poslovnice/dućani/benzinske postaje ne bi bile povezane u integrirani informatički sustav! Osim toga, takve tvrtke imaju resurse potrebne za nužnu razinu informatizacije. Obratno, čini se da bolnica (još uvijek) može funkcionirati bez integriranog informatičkog sustava. Također, bolnice se zbog niza razloga najčešće nalaze u gubicima. Zato je svako dodatno izdvajanje, pa makar to bilo na razini 2-4% od sveukupnog prihoda, naprosto neprovedivo.

IT:
Pa zar bolnice ne uviđaju da informatizacijom mogu poboljšati uslugu pacijentima i smanjiti troškove?
Mađarić: Lako je to reći, pozivajući se na nekakva svjetska mjerila. Ravnatelji bolnica se nalaze pod pritiskom svakodnevnog preživljavanja. Uzmite bolnicu srednje veličine s godišnjim prihodom od oko 300 mil. kn: nekih 70% tog iznosa ona izdvaja za plaće djelatnicima (koje su ionako praktično fiksni trošak) te lijekove i ostali materijal vezan uz skrb o pacijentima od nekih 25%. Za sve ostalo (ulaganja, održavanje, uredski materijal, školovanja, telefon, informatiku...) ostaje dakle 5, najviše 10%. Zato tu ne pomaže neka svijest o nužnosti informatike, jednostavno nema prostora za ništa osim elementarnih funkcionalnosti (računovodstvo, PC kao pisaći stroj i slično).
Dakako da bi informatizacija poboljšala uslugu pacijentima – smanjile bi se liste čekanja zbog mogućnosti bolje organizacije pozivanja, pacijenti bi dobili kvalitetniju dokumentaciju, liječnici bi imali uvid u točne protokole za pojedine bolesti, moguće bi bilo upravljanje s preventivom. Također bi se bolje upravljalo troškovima – lijekovi bi se naručivali po pacijentima a ne po odjelima, pretrage se ne bi bespotrebno ponavljale, slalo bi se samo na zbilja indicirane pretrage, bolje bi se koristili bolnički resursi, znao bi se točan utrošak materijala i tako dalje.

IT:
Pa ipak, neke su se bolnice informatizirale! Također imamo segmenata djelatnosti u bolnicama koji su bolje opremljeni IT-jem od drugih. Zašto takve značajne razlike među bolnicama?
Mađarić: Otprilike pola bolnica je na razini koju sam malo prije opisao, i to uglavnom one veće – kliničke bolnice i centri. Manje bolnice su uspjele nekim lokalnim rješenjima (vlastitim ili komercijalnim) implementirati neke vrste bolničkog informacijskog sustava (BIS), s više ili manje sustavnosti, pouzdanosti i održivosti. Pri tome me najviše brine održivost zato jer je BIS izuzetno složen sustav o kojemu nakon implementacije ovisi cjelokupno funkcioniranje bolnice. Implementacije često ovise o jednom ili dva čovjeka u bolnici ili izvan nje, financirane su vrlo napregnuto, a stavka održavanja (infrastrukture i programskog rješenja) često se zanemaruje. Bilo bi dobro da se izrade sustavni planovi: kako dalje financirati, razvijati i širiti ta rješenja.

IT: Naveli ste niz problema, ne bi li trebalo ponuditi i rješenja?
Mađarić: To je jedan od aspekata dobrog planiranja, o kojem sam govorio na početku! Rješenje možemo naći samo onda ako smo posve svjesni problema koji imamo! Ovdje je problem da su bolnice u posvemašnjoj svojoj besparici prepuštene same sebi u odluci o informatizaciji, izboru rješenja, financiranju informatizacije, uvođenju sustava i kasnijem njegovom pogonu. Bilo bi mi drago da većina bolnica ima za to potrebne resurse. Nažalost, od informatičkih stručnjaka većina bolnica ima, i može imati, samo nekog dečka koji prespaja PC-eve i naručuje od lokalnih IT-tvrtki osnovne poslove. Zato bi, po meni, prvi korak trebao biti postavljanje informatizacije javnih bolnica pod državnu skrb. Upravo onako kako se informatiziraju škole, sudovi ili policijske stanice.

IT:
Znači li to jedan sustav za sve? Nije li opasno biti ovisan o samo jednom dobavljaču?
Mađarić: Kao i za primarnu zaštitu, država može izdavati certifikate za određena rješenja, gdje je bitno da zadovoljavaju standarde i da međusobno mogu komunicirati. Neka vrsta „bipolarne” razdiobe tržišta predstavljala bi zdravu konkurenciju i zaštitila javni sektor zdravstva od monopola. Takav pristup riješio bi osnovni problem, a to je nemogućnost održivog financiranja BIS-ova u hrvatskim javnim bolnicama, naravno uz središnji stručni nadzor kvalitetne implementacije i pogona. Pilot-projekti koje smo imali prije nekoliko godina po velikim bolnicama bili su dobro zamišljeni, no nažalost iz toga nije ishodio daljnji roll-out (širenje).

IT: Vi ste bili zagovornik primjene stranih rješenja, da li još uvijek stojite na tim postavkama?
Mađarić: Još uvijek smatram da bi to bio optimum. Nažalost, od uvođenja pilota izgubili smo mnogo vremena, a nije se napravilo mnogo. Sada raste svijest da se naročito velikim bolnicama, a pogotovo cijelim sustavom, ne može upravljati bez integrirane informatike. S tom sviješću rastu i apetiti za brzom implementacijom, koja nije moguća pomoću stranih rješenja (lokalizacija). Osim toga, strana rješenja su nužno skuplja u troškovima za licence i implementaciju nego neka manja, domaća, što u trenucima krize i štednje na svakom koraku nije nevažno. Zato se stručno može prihvatiti neko suboptimalno rješenje koje će dati brze rezultate na ekonomičan način, uz perspektivu ili njegove dogradnje ili kvalitetne zamjene nekim većim, stranim rješenjem. Naime, kod domaćih rješenja imate stalni problem održivosti na malom hrvatskom  tržištu.

IT: Ako imamo dva domaća rješenja, pa svako radi u 30 bolnica, te se još može širiti na regiju, nije li to dovoljan tržišni potencijal?
Mađarić: Ne, BIS je toliko složen i osjetljiv sa stanovišta informatičke sigurnosti, te zahtjevan zbog specifičnih uvjeta rada i značajki korisnika, da je nužno na njemu neprestano raditi s velikom informatičkom ekipom za razvoj i potporu. Samo za razvoj i održavanje nužno je stalno raspolagati s najmanje 50 djelatnika, što iznosi 2-3 mil. eura godišnjeg troška. Ako pokušamo držati cijenu održavanja softverskih rješenja na nekih 100 €/god. po korisniku, dolazimo do iznosa od 20-30.000 korisnika, koliko u bolnicama u RH imamo ukupno zaposlenih. Prodor na vanjsko tržište je vrlo upitan, prije svega zbog konkurencije „velikih igrača” i domaćih tvrtki; za to prvo treba imati kvalitetan brand. Zato mislim da je najbolje sada izabrati i snažno poduprijeti neka dva domaća rješenja da se s bolničkim sustavom počne kvalitetno upravljati, nakon čega treba omogućiti ili njihov razvoj ili preuzimanje nekih primjerenih stranih rješenja.

IT: Nije li to protiv parole „kupujmo hrvatsko!”?
Mađarić: Svakako da su došla vremena kada ta parola nije proskribirana, no tu trebamo biti realni. Ako se uistinu pokaže u praksi da domaća rješenja imaju potencijal kod kuće, pa onda u regiji, pa možda čak i šire, to svakako treba podržati. Nažalost, zbog regulatornih pravila, bit će vrlo teško neki hrvatski BIS prodavati bolnicama u Švedskoj i Njemačkoj na primjer, zato sam ja za suradnju. No za to treba snažna potpora države za prihvaćanje informatičkih rješenja u bolnicama.

IT:
Ne ulazimo li previše u neku vrstu državnog intervencionizma??
Mađarić: Prije svega, radi se o osjetljivom javnom servisu, koji zahtijeva kvalitetno upravljanje, a ono je nemoguće bez integrirane informatike. U ovom slučaju, pogledajmo što radi najjača industrijska sila na svijetu – Barrack Obama je u Zakonu o oporavku i reinvestiranju teškom gotovo 800 mlrd. dolara samo za IT u zdravstvu predvidio 20,2 mlrd. dolara, u razdoblju od 2009.-2015. Taj novac ne ide izravno industriji nego pokriva dio troškova za informatizaciju zdravstva, s ciljem „poboljšanja skrbi i smanjenja troškova”. Ako to primijenimo na Hrvatsku (po usporedbi GDP-a), dobivamo oko 55 mil. eura za sufinanciranje zdravstvene informatike u narednih 6 godina u RH.