ZDRAVSTVENI SUSTAVI RAZVIJENIH ZEMALJA PRIMORANI SU ZBOG PORASTA TROŠKOVA TRAŽITI NOVE MODELE PRUŽANJA USLUGA

dr. Mobilni

Glavni tehnološki pokretači nagle ekspanzije aplikacija vezanih uz brigu o zdravlju su pametni telefoni

PIŠE: MARIO RAVIĆ

Zdravstveni sustavi razvijenih zemalja suočeni su sa starenjem populacije i lošim životnim navikama što dovodi do povećanja broja pacijenata s kroničnim nezaraznim bolestima te povećanja troškova liječenja pa rast troškova zdravstva u većini država svijeta nadmašuje stopu rasta BDP-a. Taj trend primorava zdravstvene sustave na inovacije i traženje novih modela pružanja usluga. I danas, kad je gotovo sve informatizirano, pacijent još pristupa zdravstvenom sustavu telefonskim pozivom ili fizičkim dolaskom premda tehnologija nudi brojne mogućnosti za poboljšanje.
Zdravstvene usluge variraju od epidemioloških obavješćivanja i praćenja, edukativnih materijala o bolestima u sklopu preventivnih usluga, prikupljanja zdravstvenih podataka, praćenja adherencije do upravljanja kroničnim bolestima i nadgledanja vitalnih parametara u realnom vremenu što otvara cijeli dijapazon različitih tržišnih segmenata kako za korisnike tako i za pružatelje novih usluga.

Prihodi u području mobilnog zdravstva na svjetskoj razini 2013. -2017.

Pametni telefoni su snažnim razvojem od procesorske snage i veličine ekrana s jedne strane te razvoja interneta s druge glavni tehnološki pokretači nagle ekspanzije aplikacija vezanih uz brigu o zdravlju. U posljednjih pet godina broj pametnih telefona je porastao gotovo šest puta – s 500 milijuna 2010. godine na oko tri milijarde krajem 2014. godine. Broj aplikacija u zdravstvenoj domeni na Google Play i App Store trgovinama aplikacijama premašio je 100.000 tijekom 2014. godine.
Širokom dostupnošću mobilnih tehnologija i uređaja žitelji zemalja u razvoju imaju priliku prvi put prebroditi jaz golemih ulaganja u zdravstvenu infrastrukturu putem usluga mobilnog zdravstva kako bi dobili osnovne informacije, moguće konzultacije te ostvarili kontakt sa zdravstvenim osobljem pa makar i digitalnim putem. Ne zaboravimo da zarazne bolesti i njihova prevencija još igraju značajnu ulogu u tim područjima te da ponekad nema nikakve zdravstvene ustanove u radijusu i po nekoliko stotina kilometara.
Potrebe u raznim dijelovima svijeta su različite, aplikacije i usluge jesu i bit će različite, a sve s ciljem zdravijeg življenja i bržom te ekonomičnijom uslugom. 

Tržišni trendovi

Živimo u vremenu mobilnih uređaja i brzog interneta. Broj pametnih telefona na tržištu strelovito raste stopom od 15 % na godišnjoj razini pa se 2020. godine očekuje 6,1 milijardi pametnih uređaja. 
Količina podatkovnog prometa između 2014. i 2020. godine porasti će od jednog na 4,9 GB mjesečno. U izvještaju Living longer – wellness and the internet Ericsson consumer laba prezentirana su istraživanja potreba ljudi koji koriste pametne telefone za zdraviji život. Između trećine i polovice ispitanika izrazilo je očekivanje da koristi digitalne zdravstvene usluge na dnevnoj razini, što je više od bilo kojeg drugog segmenta usluga (promet, komunalije, itd.). 
Potencijalne usluge koje žele da im u budućnosti omoguće njihovi pametni telefoni su kontrola otkucaja srca te povratne informacija i alarm, prikupljanje različitih podataka i statistika preko pametnog telefona u digitalnu zdravstvenu mrežu kojoj liječnici imaju pristup te korištenje senzora za nadgledanje pokreta koji vas može upozoriti na pravilno držanje i kretanje, ali i ukazati na rizik od budućih ozljeda. Sve to na dnevnoj razini. Iako wellness može biti karakteriziran kao osobna briga pojedinca, u biti je od javnog zdravstvenog interesa.
Ove je godine Europska komisija objavila publikaciju Green paper on mobile health u čijoj izradi su svoje viđenje i komentare mogle dati sve EU vlade te industrija i akademija. Predviđa se da će do 2017. godine više od 1,5 milijardi ljudi diljem svijeta koristiti aplikacije za mobilno zdravstvo i generirati ukupne prihode od 23 milijarde dolara. 

Zdravstvene aplikacije i senzori

Pomoću usluga mobilnog zdravstva žitelji zemalja u razvoju prvi put mogu prebroditi jaz golemih ulaganja u zdravstvenu infrastrukturu

Prema istraživačkoj kući  research2guideance, trenutačno u trgovinama App Store i Google Play ima više od 100.000 aplikacija iz domene mobilnog zdravstva. Regulatorni okviri u medicini koji brinu o sigurnosti uređaja i lijekova kategoriziraju softver koji se koristi u zdravstvu kao medicinski uređaj. Postoji niz kategorija softvera kako bi se razlikovao onaj visokorizični (npr. upravljanje respiratorom) od onoga koji je gotovo edukativne ili informativne prirode. 
Mobilne aplikacije u zdravstvu i vezane uz zdravstvo (wellness) razvijaju se brzo i izrazito snažno tako da glavni regulatorni okviri (FDA, MDD) još imaju pred sobom veliki zadatak – što preciznije definirati što je obična, a što medicinski certificirana aplikacija. Zasad u procesu certifikacije vrijede tumačenja da aplikacije kao što je Fitbit i slične, koje ne prenose niti ne interpretiraju medicinski relevantne podatke spadaju u kategoriju potrošačkih aplikacija, dok npr. Alivecor  (snima i prenosi elektrokardiogram) ili WellDoc (upravljanje dijabetesom) zahtijevaju medicinsku certifikaciju. 
Evolucija zdravstvenih aplikacija u posljednjih je pet godina pokazala strelovit napredak u području personaliziranog odnosa prema korisniku, interakcija i povratnih informacija, analize podataka te postavljanja izazova pred korisnika, sve u cilju dugoročnog korištenja aplikacija. Govorimo o pristupu primijenjenom u industriji videoigara i terminu gamification koji je sve prisutniji i u zdravstvenoj industriji. Takav pristup prvi je uveo wellness i aplikacije za praćenje aktivnosti NikeFuel, Fitbit, Jawbone, Runkeeper... a postupno ga preslikavaju i aplikacije za praćenje dijabetesa, prekomjerne težine i ostale. Važno je da korisnik ostane angažiran, nagraditi ga ako je izgubio nekoliko kilograma ili unio manje šećera u organizam, pokušati dugoročno ugraditi svijest o zdravom i nezdravom, implementirati te spoznaje i držati ih se, jer lako je naučiti da treba dnevno napraviti 10.000 koraka, no to treba odraditi i držati se cilja.

Predviđa se da će do 2017. godine više od 1,5 milijardi ljudi diljem svijeta koristiti aplikacije za mobilno zdravstvo i omogućiti ukupne prihode od 23 milijarde dolara

Jedan od kriterija uspjeha samobrige o zdravlju je povratna informacija. Bolujete li od bilo kakve kronične bolesti i koristite aplikaciju koja vam pomaže primjerice u ustrajnosti mjerenja krvnog tlaka, logično je da vaš liječnik dobije medicinski najrelevantnije informacije iz nje, ali i da vi možete dobiti povratnu informacije od liječnika. U nekim aplikacijama i uslugama  možda videopoziv prema liječniku, negdje prema pozivnom centru sa sestrama, negdje savjet ili video o relevantnoj temi. 
Da bi to bilo moguće, aplikacije i usluge trebaju biti integrirane u centralni zdravstveni sustav da se osigura interoperabilnost. Bez integracije medicinski relevantnih podataka u centralni sustav podaci ostaju spremljeni u aplikaciji, dostupni vama i možda liječniku putem maila i tu stvar staje. 
Promijenite li aplikaciju, stari podaci ostaju u prijašnjoj i sve kreće nanovo. Bolujete li od nekoliko bolesti koristite razne aplikacije koje čuvaju podatke, svaka u svom formatu i svi su nepovezani. Integracija podataka je potrebna da se podaci koje kreira korisnik mogu upariti s podacima iz zdravstvenog sustava zbog efikasnijeg liječenja – možda terapija koju primate ne pokazuje efekte, jer se već dvije godine debljate 0,5 kg mjesečno i trebate stati, a ne zbog toga što je propisan krivi lijek. Možda možete smanjiti rizik hospitalizacije 90 posto u sljedeće tri godine, ako za godinu dana smršavite pet kilograma i slično. Ako su podaci i aplikacije integrirani u centralni zdravstveni sustav moguća je angažiranija briga o vlastitom zdravlju. 

Hrvatski projekti

Mario Ravić je rukovoditelj područja mobilnog zdravstva u kompaniji Ericsson Nikola Tesla. Vodio je razvoj i uvođenje na tržište proizvoda Ericsson Mobile Health, a posljednjih šest godina sudjelovao je u brojnim projektima mobilnog zdravstva diljem svijeta. U kompaniji Ericsson Nikola Tesla zaposlen  je 15 godina na različitim pozicijama, od sistemskog integratora, podrške prodaji upravljanih usluga, menadžera za strateški marketing do menadžera programa za mobilno zdravstvo. Danas, osim područjem mobilnog zdravstva rukovodi i poslovnim područjem machine-to-machine gdje se razvija platforma za upravljanje podacima u internetu stvari.

Najrazvijenije tržište u mobilnom zdravstvu je SAD. Svi najveći pružatelji zdravstvenih usluga (Cleveland clinic, Mayo clinic, Kaiser Permanente) već nude aplikacije svojim korisnicima na App storeu ili na vlastitim stranicama – od aplikacija za videokonzultacije do logističkih aplikacija (lijekovi, pregled kartona, naručivanje). Primjerice, Clevelend clinic na svojim stranicama nudi pregršt aplikacija, između ostalog i MyCare aplikaciju koja omogućuje preko mobilnih uređaja siguran videopristup od 0-24 prema bolnici. Glavna pogodnost za pacijente je pregled na daljinu bez potrebe da dolaze u kliniku, a za takav pregled postoji niz stanja u kojima uistinu nije potrebno dolaziti u bolnicu. Sve se računa – i komfor ostanka u kući i manja gužva u hitnom prijemu.
Unutar EU postoji mnogo inicijativa i pilot-programa u mobilnom zdravstvu, a najkonkretniji pristup ima Danska gdje je cijeli e-Health sustav kao digitalna podloga zdravstvenim procesima na najvećoj razini zrelosti. Kako bi uklopili mobilno zdravstvo u cjelovit zdravstveni sustav već su 2012. godine kreirali akcijski plan za telemedicinu i definirali četiri područja (infrastrukturu, praćenje KOPB-a, telepsihijatriju, praćenje kožnih upalnih bolesti) koja žele implementirati, a to su potkrijepili i ulaganjem 80 milijuna kruna (11 milijuna eura) u nekoliko pilot-programa. Potreba za takvim akcijskim planom došla je usred reforme njihovog zdravstvenog sustava i smanjenja broja bolnica; fokus će staviti na samobrigu uz pomoć tehnologije gdje god je moguće. 
Kada je riječ o infrastrukturi nacionalnog sustava za mobilno zdravstvo, Danci se vode  vizijom da se podaci koji dolaze od pacijenata mogu koristiti pod istim uvjetima kao i oni iz zdravstvenog sustava te da uz suglasnost korisnika mogu postati dostupni svim relevantnim zdravstvenim djelatnicima bez organizacijskih barijera. Cilj im je imati do 2017. godine dostupne usluge bazirane na podacima kreiranim od pacijenata, imati integrirane podatke od pacijentovih osobnih wellness uređaja i monitora aktivnosti  te  implementirati pacijentov osobni karton (PHR – Personal Health Record).
U Hrvatskoj je implementacija mobilnog zdravstva na nacionalnoj razini utemeljena na sličnim principima, a odvija se u sklopu projekta m-Zdravlje. Bitno je naglasiti da, prema službenim podacima Europske komisije Hrvatska ima jednu od tri najuspješnije implementacije usluge e-Recept u Europi koja se koristi na razini cijele države već nekoliko godina. e-Zdravstvo je u fokusu već više od deset godina (informatizacija primarne zdravstvene zaštite, informatizacija bolnica, dolazi e-Karton) i pokazuje respektabilne rezultate i uštede (integracijom laboratorija s centralnim sustavom dnevno 15.000 ljudi ne treba podizati nalaze, jer su liječniku dostupni elektronički ). Projektom m-Zdravlje implementira se platforma za mobilno zdravstvo integrirana s centralnim zdravstvenim sustavom koja će omogućiti priključivanje aplikacija iz različitih terapeutskih područja tako da podaci budu dostupni svim sudionicima zdravstvenog sustava. To će omogućiti  spremanje mjerenih podataka te njihovu dostupnost svim aplikacijama unutar sustava. 

CareWell tablet aplikacija za patronažne sestre

Osim nacionalne platforme za mobilno zdravstvo ima još nekoliko aplikacija i projekata koji su aktivni ili su nastali u Hrvatskoj: uniGluko sustav za praćenje dijabetesa uključuje hardver za prikupljanje podataka s glukometara i aplikaciju; LittleDot je aplikacija za povezivanje roditelja i pedijatara, svojevrsni dnevnik za praćenje i upravljanje mnogim aspektima djetetova odrastanja. Nadalje, hrvatski startup Bellabeat prepoznat je na svjetskoj razini kao prvi proizvod namijenjen ženama koji ima LEAF, senzor u formi digitalnog nakita i aplikaciju za praćenje dnevnih aktivnosti. Tu je i hrvatski TeddyTheGuardian, rješenje za lakšu njegu bolesnog djeteta koje uključuje senzore i mobilnu aplikaciju. EU CIP projekt CareWell, usmjeren na pružanje njege i potpore starijim osobama s istodobnim oboljenjem od više kroničnih bolesti (KOPB, dijabetes, ishemijska bolest srca) omogućuje sustavu koordiniranu i vertikalno integriranu uslugu. 
Patronažne sestre koriste mobilnu aplikaciju na tabletu povezanu s različitim senzorima (tlakomjer, EKG, glukometar, spirometar) i digitalnim edukativnim sadržajima, a tijekom projekta redovito obilaze pacijente, provode mjerenja, educiraju ih te se konzultiraju s liječnikom. Čim nastanu svi su podaci povezani u centralni sustav i dostupni liječniku, a pacijenti i njegovatelji imaju aplikaciju na pametnom telefonu ili na televizoru, koja služi za edukaciju, pregled kartona i komunikaciju. U projektu sudjeluje osam zemalja članica EU, a njegova operativna provedba, uz hrvatski, uključuje još pet paralelnih pilot-projekta u ukupno šest europskih regija. 

Društvene i poslovne implikacije

Implementacija zdravstvenih usluga pomoću alata iz mobilnog zdravstva omogućuje da ljudi angažiranije sudjeluju u brizi o vlastitom zdravlju. Uz višu razinu osobne edukacije i veću angažiranost pacijenata liječnici će imati više vremena za fokusiranje na kompleksnije zadatke. 
Nove usluge poput videokonzultacije na zahtjev, slanja zahtjeva za dijagnozom dermatološkog problema ili praćenja bilo koje kronične bolesti, koje se mogu realizirati  pomoću mobilnih tehnologija zahtijevat će pristup pacijentu s više usmjerenja na podršku. Pozivni centri za pacijente su već dio nekih zdravstvenih sustava (npr. u Španjolskoj), a uvode se i nova zanimanja poput upravitelja zdravljem. Trendovi pokazuju da pomak s liječenja na upravljanje zdravljem (a tehnologije podupiru taj trend) mijenja i ulogu bolnica pa se njihov broj smanjuje, one postaju veće, a jednostavnije usluge pomiču se bliže pacijentu. 
Glavne poslovne prilike za industriju leže u proizvodnji senzora i aplikacija. Kao osnovni element interneta stvari (Internet of Things) zdravstveni senzori se tek razvijaju, a prva primjena je u području wellnessa i uključuje monitore aktivnosti.  
U razvoj mobilnog zdravstva uključene su i globalne farmaceutske kompanije, jer su u mobilnim aplikacijama pronašli alate koji im pomažu u podršci pacijentima te u provođenju kliničkih ispitivanja. Trend transformacije poslovnog modela koji od prodaje lijekova ide prema plaćanju ishoda liječenja postavlja izazov koji iziskuje veću uključenost u proces liječenja. Pacijenti često odustaju ili neredovito uzimaju dugotrajne terapije zbog trenutnog poboljšanja zdravstvenog stanja čime smanjuju učinkovitost terapije pa se na taj trend pokušava utjecati primjenom edukacijske tehnologije i podrške. 

Razvojni smjerovi

Tržište mobilnog zdravstva počinje rasti - kronične nezarazne bolesti su u porastu u cijelom svijetu, treba poboljšati koordinaciju u zdravstvenim sustavima, a nužna je i integracija rješenja s postojećim sustavima. Prema predviđanjima research2guideance kroz sljedećih pet godina, očekuje se preusmjeravanje uspješnih aplikacija iz wellnessa u područje udaljenog praćenja (npr. astme, KOPB-a ili dijabetesa) i konzultacija. Takvim trendom količina informacija od pacijenata nadmašit će količinu podataka koja nastaje u zdravstvenom sustavu pa će nastati mnogo usluga iz oblaka koje kombiniraju oba izvora podataka. 
Era digitalnih zdravstvenih usluga upravo počinje, a mobilne tehnologije omogućit će brže, učinkovitije i dostupnije personalizirane usluge.